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給付関係

 1 所得控除に関する証明依頼書(特定一般用医薬品等購入費)
 2 療養費支給申請書(はり・きゅう 受領委任用)
 3 療養費支給申請書(はり・きゅう 受領委任用)
 4 療養費支給申請書(あんま・マッサージ 受領委任用)平成31年1月~令和2年11月施術分
 5 療養費支給申請書(あんま・マッサージ 受領委任用)平成31年1月~令和2年11月施術分
 6 療養費支給申請書(あんま・マッサージ 受領委任用)令和2年12月施術分以降
 7 療養費支給申請書(あんま・マッサージ 受領委任用)令和2年12月施術分以降
 8 往療内訳表(受領委任用)
 9 往療内訳表(受領委任用)
10 療養費支給申請総括票(受領委任用)
11 療養費支給申請総括票(受領委任用)
12 同意書(あんま・マッサージ用)
13 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書(あんま・マッサージ用)
14 同意書(はり・きゅう用)
15 1年以上・月16回以上施術継続理由・状態記入書(はり・きゅう用)
16 施術報告書(はり・きゅう、あんま・マッサージ用)
17 後期高齢者医療療養費支給申請書(一般診療・海外診療・補装具等)
18 診療内容明細書・領収明細書(海外診療)
19 調査に関わる同意書(海外診療)
20 弾性着衣装着等指示書
21 弾性着衣装着等指示書(慢性静脈不全用)
22 高額療養費支給申請書/記入例
23 高額療養費支給申請書/振込口座変更届兼誓約書/記入例
24 高額療養費(外来年間合算)支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書/記入例
25 高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書/記入例
26 後期高齢者医療食事療養費差額支給申請書
27 後期高齢者医療葬祭費支給申請書
28 後期高齢者医療葬祭執行者申立書
29 後期高齢者医療移送費支給申請書
30 後期高齢者医療移送費支給に伴う医師又は歯科医師の意見書
31 後期高齢者医療委任状・委任状の記入等注意事項(委任状裏面)
32 後期高齢者医療送付先変更届
33 医療費等明細書交付申請書/記入例
34 医療費等明細書の交付申請をされる方へ(本人用・遺族用)
35 第三者行為による被害届
36 事故発生状況報告書
37 念書(交通事故用)
38 念書(交通事故以外)
39 誓約書(交通事故用)
40 誓約書(交通事故以外)
41 人身事故証明書入手不能理由書
42 第三者行為による傷病届(損害保険会社提出用)
43 同意書(損害保険会社提出用)

資格関係

 1 後期高齢者医療障害認定申請書及び資格取得(変更・喪失)届書
 2 後期高齢者医療資格取得(変更・喪失)届書及び再交付申請書
 3 後期高齢者医療住所地特例(適用・変更・終了)届書
 4 後期高齢者医療における証明書交付申請書
(負担区分等証明書・障害認定証明書・特定疾病認定証明書)
 5 後期高齢者医療資格喪失証明書交付申請書
 6 後期高齢者医療基準収入額適用申請書
 7 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証交付申請書兼入院日数届書(1割)
 8 後期高齢者医療限度額適用認定証交付申請書(3割)
 9 後期高齢者医療特定疾病認定申請書
10 特定疾病療養に関する医師の意見書